MODULO PER IL
PAGAMENTO CON CARTA DI CREDITO
Da inviare, insieme alle fotocopie della carta di credito, (fronte/retro) e del documento d’identità
(fronte/retro) per esempio carta
d’identità, passaporto, patente di guida via mail a info@spiare.com
Cognome e nome
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Via
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CAP ___________ Città
__________________________________Stato ______________
Telefono
_________________ Fax _________________ e-mail ______________________
Per Acquisto
Prodotto/i
Inserire Quantità;
Codice prodotto/i: ______________________________________________
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Vi autorizzo ad addebitare
l'importo di € _________________________________________
sulla mia carta di
credito □ VISA, □ Master, □ Sella Maestro
N° (tutte le 16 cifre)
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
CV2 (ultime tre cifre
sulla faccia posteriore della carta) ___/__/___/
Nome del Titolare
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Data di scadenza
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Data________________
Firma_______________________________________